各区市医疗保障局、人力资源和社会保障局，各定点医药机构：

根据《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录>以及<商业健康保险创新药品目录>（2025年）的通知》（医保发〔2025〕33号）和《山东省医保局 人力资源社会保障厅关于执行<国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录>以及<商业健康保险创新药品目录>（2025年）的通知》（鲁医保发〔2025〕38号）有关要求，结合我市实际，现就执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》（以下简称新版药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（以下简称商保创新药目录））有关事项通知如下：

一、统一执行新版药品目录

（一）自2026年1月1日起，我市基本医疗保险、生育保险和工伤保险统一执行新版药品目录，凡例、药品通用名、药品分类、剂型、限定支付范围等按照国家规定执行。葡萄糖酸钙氯化钠注射液等114种新增乙类药品的个人先行自付比例见附件1，其他乙类药品的个人先行自付比例按照原规定执行。

（二）对于本次目录调整中未成功续约被调出目录的协议期内谈判药品，为保障用药连续性给予其6个月的过渡期，2026年6月底前发生的合规费用医保基金可按原支付标准继续支付，过渡期内确有临床用药需求的，各定点医疗机构要做好用药衔接，在过渡期结束前及时替换医保目录内药品。

（三）优化注射用贝利尤单抗等30种高值药品（名单见附件2）的门诊慢特病限额管理，参保人员使用上述药品时药品费用按照门诊慢特病定点医疗机构的起付标准和报销比例执行，不列入所在门诊慢特病病种的统筹金支付限额。

二、规范医保药品支付管理

（四）协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。谈判药品的支付标准包括基金和参保人员共同支付的全部费用。竞价药品的支付标准是医保对同一通用名药品的基金支付标准。本次调整新纳入目录的国家组织集中带量采购中选药品以其中选价格作为支付标准。对于确定支付标准的竞价药品和集中带量采购中选药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格和医保规定报销。谈判药品转为常规目录管理后，原则上支付标准按原规定执行。同一通用名药品有多家企业生产的，鼓励定点医疗机构和“双通道”药店优先配备价格不高于支付标准的药品，支持其临床使用，减轻患者负担。

（五）协议期内，若谈判药品或竞价药品存在新版药品目录未载明的规格需纳入医保支付范围的，由国家医保局确定相应支付标准后执行。新版药品目录中医保支付标准有“*”标识的，各级医保和人力资源社会保障部门不得在公开文件、新闻宣传等公开途径中公布其支付标准。

（六）各级医保部门及各定点医药机构要严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求，只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围的方可支付。医保支付范围不是对药品法定说明书的修改，临床医师根据患者病情合理用药，不受限定支付范围影响。医保支付范围简化表述的，以药品法定说明书为准。

三、扎实做好目录药品落地

（七）各级医疗保险和工伤保险经办机构要加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理，将医疗机构合理配备、使用目录内药品的有关要求纳入协议，积极推动新版目录落地执行。要及时更新信息系统和数据库，将新增的药品按规定纳入，调出的药品按规定删除，调整“备注”内容的药品要更新支付范围。同步做好药品编码数据库与智能监管子系统的对接，落实新版药品目录管理要求，加强费用审核和基金监管。

（八）各定点医疗机构要落实药品配备首要责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，原则上应于2026年1月底前召开药事会，根据需要及时调整本机构用药目录或设立临时采购绿色通道，保证临床诊疗需求和参保患者合理用药权益。不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。对于麻醉、精神、放射性、肽类激素（胰岛素除外）等有关部门禁止零售药店经营的谈判药品品种，定点医疗机构要确保配备供应。对合理使用医保目录内创新药的病例，不适合按病种标准支付的，各定点医疗机构可自主申报特例单议。各级医保部门将按季度组织专家对特例单议病例进行评议，并根据评议结果，对相关病例给予合理补偿。各定点医疗机构召开药事会情况，请于2026年2月6日前反馈市医疗保障局。

四、加强“双通道”药品管理

（九）各级医保部门要按照《关于进一步做好国家医保谈判药品落地工作的实施意见》（鲁医保发〔2021〕45号）、《关于进一步完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制有关事项的通知》（鲁医保函〔2024〕36号）等文件要求，提升“双通道”管理工作的规范化、精细化水平。将协议期内谈判药品和同通用名下价格不高于支付标准的竞价药品纳入“双通道”管理，与新版药品目录同步实施。为保证患者用药连续性和待遇稳定性，本次目录调整中谈判药品转为常规目录管理的药品，继续纳入“双通道”管理。

（十）各级医保部门要进一步加强对“双通道”处方流转全流程监管，切实防范和打击欺诈骗保行为。严格按照《关于转发<国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知>的通知》《鲁医保函〔2024〕57号》要求，定点“双通道”药店、门诊统筹药店发生医保统筹基金结算的药品费用，均需使用电子处方，不接受纸质处方。

五、积极推动商业健康保险与基本医保的有效衔接

（十一）商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。相关商业健康保险保障范围内商保创新药目录中的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付。商保创新药目录内药品的配备工作原则上参照医保谈判药品执行，一并纳入“双通道”管理范围。

（十二）各级医保部门要会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展，将商保创新药目录推荐给商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。积极配合有关部门发展其他商业健康保险，在巩固基本医疗保险、大病保险医疗救助和惠民保等“一站式”结算基础上，支持其他商业健康保险探索实现同步结算。

本通知自2026年1月1日起实施，我市原有政策内容与本通知规定不一致的，按照本通知执行。执行期间如国家和省有新规定，从其规定。新版药品目录落地过程中，各级医保部门和人力资源社会保障部门要及时做好新闻宣传和政策解读，加强对医务人员、经办人员培训，及时回应患者和社会关切，营造各方理解、支持药品目录落地的良好氛围。在执行过程中遇到问题，要及时分别向市医疗保障局、市人力资源和社会保障局报告。

附件：1.新增乙类药品个人先行自付比例.pdf

                    2.不列入门诊慢特病病种限额管理药品名单.pdf

十大正规赌官方网页版医疗保障局 十大正规赌官方网页版人力资源和社会保障局        

                           2025年12月29日        

（此件主动公开）