一、政策背景

2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录是国家医保局成立以来的第8次调整，已形成常态化、规范化、科学化的调整机制。本次调整在坚持“保基本”“尽力而为、量力而行”的基础上，按照“补齐短板、鼓励创新、优化结构”的调整思路，发挥体制优势、政策优势、市场优势，扎实推进“战略购买”“价值购买”，突出对“真创新”“差异化创新”的支持，努力实现保障能力和水平更加提升、参保患者对新药更加可及、引导医药产业更加注重创新的目标。经相应程序，本次目录调整新增114种药品，其中50种1类创新药，同时调出了29种临床没有供应或可被其他药物更好替代的药品。本次调整后，目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种，肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升。

今年6月30日国家医保局会同国家卫生健康委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出增设商业健康保险创新药品目录（以下简称商保创新药目录），重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。首版商保创新药目录共纳入19种药品，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品，与基本医保形成较好的互补衔接，也为进一步厘清基本医保保障边界，推动商业健康保险与基本医保错位发展，建立多层次医疗保障体系奠定基础。

二、政策名称

关于执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）的通知（青医保发〔2025〕23号）

三、政策依据

1.国家医保局 人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）的通知（医保发〔2025〕33号）

2.山东省医保局 省人力资源社会保障厅关于执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）的通知（鲁医保发〔2025〕38号）

四、出台目的

按照国家和省规定实施《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》，让医保药品目录调整的利好政策尽快落地见效，让参保群众尽快用上纳入医保目录的新药、好药。

五、重要举措

1.统一执行新版药品目录：自2026年1月1日起，全市基本医疗保险、生育保险和工伤保险统一执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》，凡例、药品通用名、分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。本次目录调整新增了114种药品，调出了29种药品。调出药品中有8个是续约失败被调出的协议期内谈判药品，为保障用药连续性，给予其6个月的过渡期，2026年6月底前医保基金按原支付标准继续支付。

2.规范医保药品支付管理。谈判药品按照乙类药品有关规定支付。谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。对于复方黄黛片等7个协议到期转常规管理的谈判药品，医保支付标准按照国家有关规定执行。严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求，只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围的方可支付。

3.优化高值药品管理：对注射用贝利尤单抗等30种高值药品，优化其门诊慢特病管理。参保人员使用这些药品时，费用按门诊慢特病政策报销，且不占用该病种原有的年度统筹金支付限额，进一步减轻患者负担。

4.扎实做好目录药品落地。医保经办机构需及时更新信息系统，确保新增药品及时纳入、调出药品准确删除，加强智能审核与基金监管。定点医疗机构承担药品配备首要责任，应建立与医保目录调整的联动机制，原则上在2026年1月底前召开药事会，及时调整用药目录，保障临床需求。不得以医保总额限制、药占比等理由影响谈判药品使用。

5.加强“双通道”药品管理。将协议期内谈判药品及同通用名下价格不高于支付标准的竞价药品纳入“双通道”管理，与新版目录同步实施。谈判药品转为常规目录后继续按“双通道”管理。定点“双通道”药店结算时须使用电子处方，加强全流程监管。

6.推动商业健康保险与基本医保衔接。《商业健康保险创新药品目录（2025年）》内药品费用由商业健康保险支付，医保基金不予支付。医保部门将积极支持普惠型商业健康保险发展，推荐商保创新药目录供商保机构参考使用，推动商业健康保险与基本医保、医疗救助等实现更好衔接，探索同步结算。

六、负责部门：十大正规赌官方网页版医疗保障局医药价格和采购处，电话：0532-85770301。

七、实施期限：自2026年1月1日起执行。

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