各区、市医保中心，各有关单位:

现将《十大正规赌官方网页版医保定点医疗机构协议管理经办规程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

十大正规赌官方网页版医疗保险事业中心

2023年7月31日

 

（此件主动公开）

十大正规赌官方网页版医保定点医疗机构协议管理经办规程

（试行）

 

第一章 总则

第一条 为进一步加强和规范医疗机构医保定点管理，提高医疗保障基金使用效率，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)及我市医保管理有关规定，结合我市医保工作实际，制定本经办规程。

第二条 市医保经办机构按照《十大正规赌官方网页版医疗保障定点医药服务资源配置规划（2023-2025）》（青医保发〔2023〕18号）拟定定点医疗机构受理计划，并适时公布；各级医保经办机构按照受理计划受理定点医疗机构申请。

市医保经办机构负责指导全市医保协议定点管理经办工作，并具体承办市南区、市北区、李沧区定点医疗机构的协议管理和监督检查等工作。崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市医保经办机构具体承办本辖区内定点医疗机构的协议管理和监督检查等工作。

医保经办机构、定点医疗机构在定点申请、专业评估、协商谈判、协议签订、协议履行、协议解除等环节，接受医疗保障行政部门的监督指导。

第三条 本规程所称定点医疗机构，是指我市医保统筹区内依法设立，并申请纳入十大正规赌官方网页版医保定点协议管理的各类医疗机构。

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

（二）专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

（三）社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

（四）血液透析中心、护理院;

（五）养老机构内设的医疗机构；

（六）其他符合国家规定可以承担医疗保障业务的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构按相关规定申请并签订附加协议。

第四条 依法设立的各类医疗机构按照公平、公开、自愿的原则，根据自身服务能力，在公布的受理计划范围内申请纳入医保定点协议管理。

第五条 符合受理计划条件的医疗机构，根据本机构类别和医疗服务能力，在受理期内提交医保定点申请。

二级（含）以上或按照二级（含）以上标准设置的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院原则上可申请承担医保住院类业务。

一级医院、卫生规划明确的社区卫生服务中心、社区卫生服务站和门诊部、一体化村卫生室、企事业单位（高校、养老机构等）内设医疗机构、护理院原则上可申请承担医保门诊类业务。

血液透析中心可申请承担医保门诊慢特病尿毒症血液透析业务。

各医疗机构可申请只承担医保个人账户类业务。

 

第二章 申请受理

第六条 申请医保定点的医疗机构，通过山东省定点医药机构动态管理系统，提供申请材料原件扫描件的电子版。完整提供以下材料的，经办机构予以受理：

（一）医疗机构医保定点申请表（附件1）；

（二）正式运营不少于三个月的证明类材料，包括但不限于的处方、病历等医疗文书，医疗费用发票，药品、耗材、试剂等进出货凭证等；

（三）医疗机构基本情况，包括临床科室设置，与申请医保业务类型相适应的诊断、治疗、药品管理、检查检验等基础设施和仪器设备配置情况；《医疗机构卫生技术人员信息表》（附件2）；

（四）符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告等；

纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。内容包括医疗机构的辐射半径、门诊量、住院量、主要治疗范围和疾病类型、平均住院天数、人均费用及对提供医疗服务后产生的经济或社会效益的运营预测等；

（五）按照申请医保业务类别，提供医疗机构信息系统开发合同或说明文本；

（六）按规定为其从业人员缴纳社会保险的花名册；工作人员为劳务派遣的，同时提供医疗机构与劳务派遣公司签定的劳务派遣合同原件，从业人员为退休返聘人员的，提供工资流水；

（七）法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他材料。

医保经办机构在受理期内即时受理医疗机构提交的申请。对材料不齐全的，应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补齐。

第七条 医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

（三）未依法履行行政处罚责任的;

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

 

第三章 组织评估

第八条 医保经办机构自受理申请材料之日起，评估时间不得超过1个月。医疗机构补充材料时间不计入评估期限。

医保经办机构组织评估小组或委托第三方机构，以书面和现场形式开展评估。评估合格的，按照评估分值，择优纳入拟签订协议名单。

（一）书面评估。内容包括对医疗机构填报的信息和上传材料的电子文档进行评估。

1.证照、证书是否在有效期内,且按规定完成年度校验。发证时间（以最后取得证书时间为准）距离申请定点时间不少于3个月；处方、病历等医疗文书，发票及进出货凭证等，须证实正式运营至少3个月；

2.医疗机构填写的信息应与上传材料内容相符，填写的名称、地址等应按《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》内容规范完整填写；

3.医疗机构提交的医护人员应满足与本医疗机构类型对应的医疗机构基本标准，且不低于以下要求：

申请承担医保住院类业务的，主要执业地点注册在该机构的医师满足病房24小时医师值班和三级医师查房要求。其中，申请康复和精神类业务的，原则上应为相应专科医院，其它类别医疗机构申请此类业务的，参照专科医院的基本标准进行评估。

申请承担医保门诊类业务的，除一体化管理的村卫生室外，应配备至少两名取得医师执业证书，执业范围为全科、内科、中医科（中医专长）、儿科，且主要执业地点注册在该机构的医师，至少有一名为中级及以上职称；提供中医或儿科门诊业务的，至少一名执业范围为中医或儿科医师；应配备至少两名注册在该机构的执业护士（诊疗科目仅为中医的，按照相应类别医疗机构基本标准提供符合要求的执业护士）。

（二）现场评估。书面评估合格的，医保经办机构组织现场评估并填写《医疗机构申请医保定点评估表》（附件3）。

内容包括：

1.医疗机构申请材料与实际是否相符；

2.医疗机构周边现有定点机构情况；

3.医疗机构实际科室设置情况及是否正常运营；

4.是否设置医保管理部门或专职人员；

5.与服务功能相适应的诊断、治疗、药品管理、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

6.信息化建设情况，包括药品、耗材医保编码贯标情况；进销存、智能监控等信息系统是否具备与医保系统对接的条件；是否设置监控设备及其运行情况、是否具备药品电子追溯条件等；

7.财务管理情况；

8.医疗机构门诊处方、病历等医疗文书，医疗费用发票等；

9.医师注册地信息和执业情况，医师护士排班情况及工资发放情况；

10.是否具备开展直接联网结算的条件。

现场评估情况由全体参评人员和医疗机构法定代表人（主要负责人）现场共同签字（章）确认。

评估内容根据国家、省有关政策规定及工作实际需要适时调整。

 

第四章 协商谈判

第九条 申请承担住院业务的医疗机构评估合格后，按受理计划择优纳入协商谈判范围。

（一）谈判形式：可采取单独谈判或集中谈判的模式，对医疗服务协议管理进行协商谈判。

（二）谈判主体：一方为医疗机构所在辖区的医保经办机构。另一方为具有独立法人资格的医疗机构。

医保经办机构根据医疗机构情况成立协商谈判小组，医疗机构参加协商谈判人员应为具有协商谈判事项的决定权的单位法定代表人、主要负责人、医保负责人等。

（三）谈判内容：医保经办机构可根据医疗机构服务能力和申请承担的医保业务类型，结合医保基金使用情况和购买医疗服务需要、医保管理要求，就以下内容与医疗机构进行谈判。

1.购买医保服务内容、相关结算指标及结算方式等；

2.与医保系统端口匹配、对接要求及信息管理规定；

3.医保支付标准、结算管理和医疗服务监管；

4.异地就医管理要求；

5.财务管理要求；

6.其他协议管理要求。

（四）谈判流程

1.制定协商谈判方案。合理确定协商谈判事项，明确协商谈判内容、主体、时间及通过协商谈判拟达成的预期目标。

2.协商谈判通知。原则上协商谈判应提前通知定点医疗机构，告知谈判时间、地点和参加人员要求。

3.组织协商谈判。医保经办机构根据协商谈判方案，组织谈判，做好记录。谈判记录由医保经办机构和医疗机构双方谈判代表签字确认。

第十条 医保经办机构做好协商谈判记录和相关资料的留存归档。

 

第五章 结果公示

第十一条 协商谈判达成一致的纳入拟签订协议名单，按规定进行公示。区（市）医保经办机构拟公示名单经同级医疗保障行政部门备案后，报市医保经办机构统一公示。公示期为5个工作日。

承担医保业务的乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）新增一体化管理的村卫生室，经区（市）医保经办机构核查并报同级行政部门备案，由市医保经办机构统一公示。

 

第六章 签约公布

第十二条 经公示无异议的，医保经办机构与医疗机构签订《十大正规赌官方网页版社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及相关附加协议。

协议类型分为A、B、C三类。其中，承担包含有医保住院类业务的医疗机构签订A类协议；承担医保门诊类、医保个人账户类业务的医疗机构签定B类协议；仅承担医保个人账户类业务的医疗机构签订C类协议。各类医疗机构均须同时签订《医保医师管理附加协议》。

纳入乡镇卫生院一体化管理的村卫生室，纳入隶属的医疗机构协议管理，不单独签署协议。

医保协议期限一般为1年，且不超过行业主管部门核发的证照有效时间。协议期满后，依据医疗机构医保管理情况和考核结果，确定医保协议续签事宜。

第十三条 签订协议前，医疗机构须通过“国家医保信息业务编码标准数据库动态维护”（https://code.nhsa.gov.cn，以下简称“编码平台”），注册、登录、填报信息，获取国家医保编码。

第十四条 医疗机构原则上应于医保协议签订后1个月内，按要求完成医保网络接入和信息系统对接。医保经办机构对医疗机构的医保网络接入和信息系统对接进行核验，并开展直接联网结算测试。

第十五条 医保经办机构按照协议内容，维护开通医疗机构医保服务，并通过十大正规赌官方网页版医疗保障局网站公布新增定点医疗机构名单。

第七章 协议履行动态管理

第十六条 定点医疗机构在协议履行期间应持续符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和本规程的定点条件。

医保经办机构建立定点医疗机构定期抽检机制，对定点医疗机构履行医保协议期间持续符合定点条件情况和证照变化情况进行动态监控。

第十七条 定点医疗机构信息变更应及时向辖区医保经办机构提出变更申请。

（一）定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向辖区地区医保经办机构提出申请，通过编码平台和山东省定点医药机构动态管理系统维护变更信息，并填写《定点医疗机构医保信息变更申请表》（附件4）。

医保经办机构按照确认变更内容，按规定对信息系统进行相应维护。涉及定点医疗机构名称、法定代表人、主要负责人、注册地址、统一社会信用代码等信息变化的，应与定点医疗机构重新签订医保协议。

因发生所有制形式变更、经营性质变更、机构类别变更（变更后的医疗机构类别符合国家医保局定点要求及我市定点医药服务资源配置规划）等重大信息变更，统一社会信用代码发生变化，但定点医疗机构地址及法定代表人（主要负责人）未发生变化的，可按上述规定申请办理协议变更。

（二）定点医疗机构跨医保管理区域变更地址的，应向原医保管理区域医保经办机构提出解除原医保协议申请后，由新医保管理区域医保经办机构核查无误，与其签订医保协议。

（三）定点医疗机构诊疗科目、机构类别或卫生技术人员变化，不再适合承担原医保业务的，需重新进行评估及（或）协商谈判，并以附加协议形式确认。

（四）定点医疗机构因违规被医保部门调查、处理期间发生信息变化的，仍需在规定时间内向医保经办机构提交材料，在调查或处理结束之前，暂缓办理信息变更。

第十八条 签订A类协议的定点医疗机构，协议期满1年且履约考核不低于80分的，方可申请增加其他医保住院类管理业务（含参照住院管理的日间诊疗类业务等）。签订B类和C类协议的定点医疗机构申请增加住院业务的，经办机构参照新增机构重新受理。

对于全市同类别医疗服务床位使用率不足，或本医保管理区域、相同医疗服务医保购买已经达到规划指标的，医保经办机构不再增加购买相关医疗服务。

第十九条 签订A类协议的定点医疗机构连续6个月未发生医保住院业务的，解除医保协议并可签订B类协议；签订B类协议的定点医疗机构连续12个月未发生医保统筹金结算业务的，解除医保协议并可签订C类协议;签订C类协议的定点医疗机构连续12个月未发生个人账户资金结算业务的，按照协议约定，解除医保协议。

第二十条 定点医疗机构于医保协议期满前3个月，填写《定点医疗机构医保协议续签申请表》（附件5），通过山东省定点医药机构动态管理系统向医保经办机构提出续签申请，或由医保经办机构统一组织协议续签。医保经办机构根据定点医疗机构医保协议履行情况，决定是否续签。

第二十一条 区（市）医保经办机构对辖区内定点医疗机构的稽核处理决定应及时报市医保中心备案。

第二十二条 区（市）医保经办机构对辖区内定点医疗机构中止、恢复协议，解除协议等情况，报市医保经办机构统一公布。

 

第八章 附则

第二十三条 本规程未涉及的事项，按照国家、省、市医保政策规定和医保协议约定执行。

第二十四条 本规程根据国家、省、市医保相关文件规定，进行适时调整。

第二十五条 本规程由十大正规赌官方网页版医疗保险事业中心负责解释。

 

附件：1.医疗机构医保定点申请表

          2.医疗机构卫生技术人员信息表

          3.医疗机构申请医保定点评估表

          4.定点医疗机构医保信息变更申请表

          5.定点医疗机构医保协议续签申请表