一、出台背景

2025年，国家及省先后出台了《国家医疗保障局办公室关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》（医保办函〔2025〕5号）、《关于转发<国家医疗保障局办公室关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知>的通知》（鲁医保函〔2025〕8号），为做好我市医保数据向定点医疗机构公开工作，结合我市实际，出台本通知。

二、制定依据

《国家医疗保障局办公室关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》（医保办函〔2025〕5号）、《关于转发<国家医疗保障局办公室关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知>的通知》（鲁医保函〔2025〕8号）。

三、主要内容

（一）对数据工作组架构进行明确。一是形成市级+区级两级数据工作组。二是成员构成包括了医保部门人员和定点医疗机构代表（每家机构最多推荐2人，组成成员库，医保部门随机抽取并定期轮换，确保覆盖不同等级医院）。三是明确数据工作组职责，对医保数据进行审核分析、结果公布、收集医疗机构意见，形成“共建共治共享”格局。

（二）对医保数据公布内容进行明确。一是必须公开内容，包含国家医保局规定的7大类45项核心指标。二是扩展公开内容，结合省、市年度重点工作，动态纳入药品追溯码、基金审核稽核、异地就医管理等相关指标，形成“45+N”的指标池，不断扩展丰富扩容。三是公开对象，面向全市所有定点医疗机构“亮家底”。

 四、与上级政策异同

 与医保办函〔2025〕5号、鲁医保函〔2025〕8号相比，政策异同点如下。

（一）相同点：明确了医保数据工作组工作目标、架构和职责，明确了保数据公布内容，明确了工作要求。

（二）不同点：在国家及省文件基础上，结合我市实际，提出了建立市、区（市）两级医保数据工作组，对首次数据发布日期进行明确，对深化结果应用、严格数据管理等工作提出要求。

五、热点问答

（一）开展医保数据定向公开的意义是什么？

一是有利于提升医保工作透明度，进一步发挥数据赋能作用；二是有利于提高定点医药机构基金使用预期，促进资源合理配置和改革协同；三是有利于医药机构完善内部管理、规范服务行为，防范不合理行为导致的基金跑冒滴漏。通过以公开促理解、以公开促治理、以公开促发展，形成医保医疗改革合力，共同推动我市医疗保障事业高质量发展。

（二）定向公开的医保数据能否对外使用？

公布的医保数据仅作为内部工作使用，应严格管理知悉范围。未经允许，不得擅自公开或通过微信、上网等方式传播。自行公开造成严重后果的，相关人员和机构应承担相应责任。

六、负责部门

政策牵头起草部门：市医疗保障局医药服务和支付管理处（电话：85770292）。

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