一、上半年重点工作进展情况

（一）聚力办实事、兜底线，待遇保障更有厚度。落地多项惠民政策。居民医保财政补助标准人均增加30元，门诊统筹报销比例提升到65%，其中高血压、糖尿病人员门诊用药报销比例提升至75%。职工大额医疗费用补助起付标准降低至12000元，参保职工在三级定点医疗机构门诊慢特病和住院起付线统一至800元。推进职工大额医疗费用补助和居民大病保险合并实施省级试点，实现两项基金统筹共济使用。推进长期护理保险制度提质。打通职工、居民长护险资金池，成为全省首批长期照护师职业技能等级认定试点城市。1-6月，支出4.06亿元保障5.6万名失能失智人员享受长护险待遇。强化医疗救助托底保障。支出5018万元资助13.48万困难群众参加医保，为50.6万人次提供医疗救助1.2亿元，困难群众参保、就医都有保障。优化生育保险政策。1-6月，为11.2万人次发放生育医疗费、生育津贴等费用7.28亿元。

（二）聚力提效能、促协同，医保改革更有精度。加力推进多元复合式支付方式改革。深化按病组（DRG）付费改革，在全省率先落地国家DRG2.0版分组方案，开展协商谈判14场次，细化完善基层病组、特例单议、医疗机构系数、年终清算等配套政策，提前完成年度医保基金清算、机构考核工作。完善医保数据工作组运行机制，定期发布收支运行、业务结算等7大类、45项核心业务指标，召开10场定向发布会，稳定医保基金使用预期。联合市卫健部门在莱西市召开了紧密型县域医共体医保支付改革试点现场推广会，并定期分析、通报有关运行数据。完善门诊统筹支付政策，强化总额预算和年终清算管理。联合烟台市医保局开展精神障碍类疾病省内异地就医按床日付费同质化管理省级试点。稳妥推进医药服务供给侧改革。医保目录内药品总数增至3159种，605个国家谈判药品、乙类药品纳入“双通道”管理，肿瘤、儿童用药等领域的保障水平得到明显提升。高效落地国家、省集中带量采购药品890种、耗材40大类，取消1000元以下医用耗材职工医保自付比例，将6种创新医用耗材纳入职工医保支付。落地省基本医疗保险和生育保险医疗机构制剂、中药饮片目录，制剂1330个、中药饮片467个。推进药品价格治理、公示等工作，在医保信息系统对4万多种药品设置限价标准，对4758家医药机构的9070种零售药品进行价格公开，调整器官移植等医疗服务项目71项。

（三）聚力强监管、出重拳，基金管理更有力度。坚持“开源节流”。完善基本医保参保长效机制，加强绩效评价和区市财政补助资金上解，推动基金平稳运行。1-6月，全市参保人数达936.08万人。优化医保定点资源配置，获批全国试点，新增定点医药机构133家，护理机构10家。赋能企业经济发展。推行医保基金即时结算，基金拨付从30日缩短至15日，1-6月，即时结算医保基金81亿元。积极开展医保基金与医药企业直接结算，缩短回款周期到30日内，结算金额超14亿元，有效降低医药企业财务成本。完善医保基金预付制度，为76家机构拨付预付金10.54亿元。深入推进专项整治。召开全市医保基金管理突出问题专项整治部署推进会暨2025年度医保基金监管工作联席会议，会同法院、公安、卫健等9部门成立工作专班，不断健全宣传、教育、警示、震慑、打击全链条监管体系，统筹推进综合监管、自查自纠、飞行检查、线索核查，形成强有力震慑。1-6月，共暂停医保协议263家，解除医保协议769家，移交司法机关3家，移交卫健、市场监管83家，追回医保基金7037.6万元。

（四）聚力优体系、增质效，经办服务更有温度。深化“高效办成一件事”改革。落地“就医费用报销一件事”，实现异地就医备案、门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算、职工医保个账家庭共济等4项服务集成办理。27项医保政务服务事项全部实现市域通办。建立超期办理通报机制，进一步提升16项非即时办结政务事项办理效能。在十个区（市）医保经办大厅上线“视频办”服务，可办理业务从6项增至14项，荣获全国医保服务领域“高效办成一件事”创新实践“优秀案例奖”。突出医保数智赋能。完成DeepSeek本地化部署，上线智能问答、数据分析、政务服务等功能。积极推进医保经办数据治理省级试点，完成参保缴费、个人结算等核心业务规则库建设。深化医保码全流程应用、移动支付以及医保电子钱包省级试点，医保码激活率达100%，161家二级及以上医疗机构实现医保码全流程应用，167家医疗机构开展移动支付。加快“刷脸支付”，加强实名认证、全流程监管和终端布设，试点透析场景刷脸应用。强化医保政策宣传宣讲。在《幸福青岛》栏目组织开展8期医保政策专题系列访谈，拍摄发布74个1分钟了解医保短视频，微信公众号等发布政策300余篇，粉丝超249万；接听办理群众来电24.45万个；办理政务热线5962件；“医保直播间”累计观看10.35万人次。

（五）聚力提能力、严纪律，队伍建设更有高度。扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育。突出抓好学习研讨、问题查摆和警示教育，办好3项市级重点民生实事，在全市部署开展深化医保领域便民服务专项行动。夯实队伍建设根基。部署开展“强党建、守底线、严整治，打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军”专项行动。制定精准化干部培训计划，举办4期“三新讲堂”、2期青年干部“思想汇”。加强医保法治体系建设，坚持学法普法，持续优化医保领域营商环境。筑牢廉政建设底线。组织召开年度党风廉政建设和反腐败工作会议，全面排查岗位廉政风险点，广泛开展“我的廉洁家风”、参观见学、廉政谈话等活动，营造风清气正良好政治生态。

二、下半年工作计划

（一）完善医保制度体系。稳步推进大病保险、长护险职工居民医保基金合并运行。做好长期照护师职业技能等级认定省级试点工作。积极筹备全省长期护理保险工作推进会。

（二）完善基金运行体系。全面落实医保参保长效机制，重点做好大学生、新生儿、停保断保等重点人群的参保扩面。深入开展医保基金管理突出问题专项整治，聚焦违规使用医保基金、基金使用监督不力、不正之风和腐败问题，开展全链条打击治理。

（三）完善协同改革体系。健全多方参与、数据公开、客观公正的医保支付全流程总额预算管理机制。积极开展基本医保定点医药机构资源配置规划国家试点。常态化开展数据发布工作。持续推进药品和耗材集中带量采购工作。分批落实国家医保版医疗服务项目立项指南。

（四）完善医保服务体系。建立健全“高效办成一件事”常态化落实机制。推广刷脸支付应用场景，完善“视频办”线上窗口服务。推动数据治理和医保电子钱包省级试点。加强医保政策宣传解读。

（五）完善能力建设体系。深化开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育。加强干部素质能力培训、考核评价，注重年轻干部选育培养，持续激励干部“走在前、挑大梁”。加强基层组织建设，打造团结、关爱、互助、向上的机关文化。

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